Kan man lita på Socialstyrelsens riktlinjer?

0

Socialstyrelsen utfärdar nationella riktlinjer med rekommendationer om vård av rörelseorganens sjukdomar. Det är ju en väldigt bra och tacksam sak för både vårdgivare och patient – det vill säga om det nu fungerar som det ska. Här kommer en alldeles sann liten historia gällande dessa riktlinjer och evidens, men först lite bakgrund:

Riktlinjerna vänder sig till beslutsfattare och andra verksamma inom hälso- och sjukvården och ska vara ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom vården av rörelseorganens sjukdomar. Riktlinjerna ska också innebära att vården kan erbjuda patienterna en kunskapsbaserad och därmed god och säker vård. Riktlinjer medför även att vården blir mer likvärdig oavsett var man bor, eftersom sjukvården får samma kunskap att utgå ifrån.

I samarbete med läkare och andra fysioterapeuter planeras det i höst att genomföras en klinisk studie på knäartros med bland annat laserbehandling mot smärta, i vilken jag är iblandad. Just nu är vi i full gång med att skriva ihop den etiska ansökan. Därför letar jag i Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar efter deras rekommendationer gällande laser och knäartros. Jag vet att behandlingsmetoden finns med och jag vill referera till deras riktlinjer i studien. Många liksom jag anser att riktlinjerna är viktiga och har en stor tilltro och förtroende för dem, inte minst som stöd för oss vårdgivare vid val av behandlingsmetod. Därför vill jag ha med dem som referens.

sos3HRI Socialstyrelsens riktlinjer poängsätts de olika behandlingarna enligt en skala om 1-10, och slutligen ”Icke göra”. 1 är här den främsta rekommendationen och ska därför väljas först (om möjlighet finns), 10 är näst sämsta, och sämsta är ”Icke göra”, som enligt riktlinjerna inte ska utföras.

För knäartros ger Socialstyrelsens riktlinjer följande poäng för behandlingsmetoderna:

Långvarig, regelbunden, handledd konditions- styrke- och funktionsträning: Rekommendation: 3
Viktreduktion: Rekommendation: 5
Utbildning: Rekommendation: 6
Åtgärd: Balneoterapi (Vattenträning): Rekommendation:10

 

Landbaserad träning är alltså den metoden man främst ska välja enligt rekommendationerna, följt av viktreduktion och utbildning. Men då det är många som trots behandling enligt ovanstående metoder inte får ett tillfredställande resultat, har Socialstyrelsen även riktlinjer som gäller för Artros i knä och höft, när grundbehandling inte givit tillräckligt resultat

CCsos2Där finns laser med som behandlingsmetod och har fått en rekommendationspoäng på 10. Allt väl så långt. Det är när jag börjar undersöka referenserna som ligger till grund för Socialstyrelsens poängsättning som det märkliga börjar. För den referensstudien som ligger till grund för metoden laserbehandling vid knäsmärta har faktiskt ingenting att göra med laser. Det är en studie gällande antiinflammatoriska läkemedel vid knäartrossmärta.

Eftersom jag har läst en hel del studier och känner till många gällande laserbehandling så blir jag nu nyfiken på referenserna för TENS och elektroakupunktur – då även dessa står med i riktlinjerna. Jag vet nämligen att det finns en systematisk review med positiva resultat för laser, TENS och elektroakupunktur vid knäartossmärta, Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Mycket riktigt så baserar sig TENS och elektroakupunkturens poängsättning på denna systematiska review.

Kanske har den mänskliga faktorn varit framme när de skrev in referensen för laserbehandling. Läkemedelsstudien, som står som referens för laser, har nämligen samma huvudförfattare, norrmannen Jan Magnus Bjordal, professor i Fysioterapi, som den systematiska review för TENS, elekroakupunktur och laser. Så antagligen så ska alla tre behandlingsmetoder ha samma referens, dvs. nämnda systematiska review.

Men om det stämmer är Socialstyrelsens poängsättning än märkligare. För i studien har laser de bästa resultaten för smärtlindring, när man korrigerar för optimala doser. Trots det har Socialstyrelsen valt att sätta poängrekommendationen till 7 både för TENS och elektroakupunktur och 10 för laserbehandling. I rimlighetens namn borde det ju i så fall vara det omvända.

CeciliaLindprofil4

Cecilia Lind. Foto: Linus Petterson, photobylinus.se

För att undersöka vidare ringde jag den kontaktpersonen som var angiven på webbsidan för rörelseorganens riktlinjer, bara för att upptäcka att telefonnumret upphört, och personen i fråga slutat. Efter att ha ringt flera samtal och blivit hänvisad hit och dit hamnade jag till slut hos en person, ansvarig för Socialstyrelsens riktlinjer. Jag presenterade mig, men innan jag ens hann ställa den första frågan hade personen en lång stressad utläggning om att denne troligen inte kunde hjälpa mig gällande frågor kring riktlinjerna. Men eftersom det inte heller fanns någon annan att fråga så skulle personen försöka hjälpa mig ändå.

Jag tipsade om den felaktiga referensen för laser och knäartros och sa att det med största sannolikhet skulle vara samma studie som för TENS och elektroakupunktur. Och att de borde ändra, eller iallafall skriva någonting om det. Det avfärdades dock med att det inte gick att ändra just nu, men att det jag sagt noterats.

Jag ifrågasatte även poängnivån på deras rekommendationer för laser. För om nu laser, TENS och elektroakupunktur ska ha samma referensstudie så borde ju poängsättningen vara den omvända, eftersom laserbehandling hade de bästa studieresultaten. Kontaktpersonen var lite tveksam men sa att det troligtvis berodde på kostnadseffektiviteten; att laser trots de bättre resultaten hade fått en lägre poängsättning i rekommendationerna på grund av att den skulle kosta mer att utföra.

sos2HRMen i Socialstyrelsens riktlinjer står det uttryckligen att de inte kan säga något om kostnadseffektiviteten, då inga studier gjorts gällande det. Kontaktpersonen skrattade då lite förläget och sa att jag nog hade läst på lite för noga (eh, va?). Och att 7 och 10 nästan är samma nivå så det inte spelar så stor roll.

Det motsade jag eftersom den bästa rekommendationen vi har är 3 och det är för en enda behandlingsmetod, landbaserad träning. För de övriga metoderna ligger rekommendationerna mellan 5 och ”Icke-göra”. Det gör att 7 och 10 är ganska stor skillnad när man som vårdgivare vill välja den mest evidensbaserade och effektiva metoden vid behandling av sina patienter. Framförallt för dem som inte fått tillfredställande resultat av de högre rekommenderade behandlingsmetoderna.

Kontaktpersonen höll med om att poängsättningen var lite konstig men att det var just därför de skulle se över riktlinjerna under 2016. Bra. Innan vi lade på bad jag om ett förslag på hur jag skulle göra då jag ville hänvisa till riktlinjerna inför den etiska ansökan, men hade svårt att göra det eftersom varken metodens referens och antagligen heller inte poängsättningen för laserbehandling vid knäartros stämmer. Jag fick då rådet att det bästa var att jag formulerade mig lite ”luddigt”, och att jag kunde återkomma om jag ville ha hjälp med det.

Jaha???

Det känns ju inte särskilt trovärdigt eller seriöst, varken riktlinjerna i sig, felaktigheterna i dem eller de bemötande och de uppmaningar jag fick. På den oseriösa grunden vill jag definitivt inte basera min studies referenser. Så mycket för Socialstyrelsens uppdrag att se till att vården kan erbjuda patienterna en kunskapsbaserad vård och att stödja dem som fattar beslut.

Efter allt de här har jag två högst relevanta frågor:

Är denna ”röra” en enskild tillfällighet eller finns det fler av denna sort i riktlinjerna?
Och är Socialstyrelsens riktlinjer verkligen något att lita på?

Om författaren

mm

Cecilia Lind är sjukgymnast och laserterapeut på kliniken SLS (Stockholms Led & Smärtspecialist) i Stockholm. Hon är också föreläsare, utbildare, hälsoinspiratör samt författare av boken "Laserterapi - en praktisk guide".